LES TROUBLES DE CARACTÈRES

 DSM-IV-R présente trois niveaux de troubles de caractère :

1. Type A: Les paranoïdes, les schizoïdes et les schyzotypiques : ces personnalités ont en commun leurs comportements étranges et excentriques

2. Type B: Les histrioniques, les narcissiques, les antisociaux et les borderline: ces personnalités ont en commun une tendance à la dramatisation, au passage à  l'acte impliquant parfois des passages à l'acte.

3. Type C: Les évitants, les dépendants, les obsessifs compulsifs et les passifs agressifs: ces personnalités se caractérisent par un niveau élevé d'anxiété et de peur élevé que l'on peut parfois confondre avec ceux qui sont atteints de troubles de l'humeur

Type A

•  Personnalité paranoïde : ces individus sont suspicieux, hypersensibles, rigides, envieux, et ont tendance à argumenter. Ils ont tendance à reporter constamment le blâme sur les autres au point d’accuser les autres d’avoir des projets diaboliques. Ils sont à l’affût du pouvoir envieux face à ceux qui réussissent et dédaigneux face aux faibles. Il est évident que pour ce type de personnalité, les relations interpersonnelles deviennent rapidement pénibles puisqu’ils sont sans cesse sur leurs gardes.

•  Personnalités schizoïdes : les individus qui possèdent ce désordre démontrent beaucoup de difficultés à établir un lien avec autrui. Ils sont souvent incapables de démontrer leurs émotions et sont perçus par les autres comme froids et distants. Leur manque d’habileté sociale en fait des personnes retirées. Il pourrait exister un lien entre la structure schizophrène et la personnalité schizoïde. Bref, ce qui caractérise ce type de personnalité est la difficulté rencontrée au niveau de l’attachement.  

•  Personnalités schyzotypiques : les individus qui possèdent ce désordre sont hypersensibles, égocentriques, et excentriques dans leur discours et dans leur comportement. Ce qui distingue principalement le schyzotypique du schyzoïde, se retrouve dans les pensées les perceptions et le discours étrange  de ce dernier. Ce sont des gens très superstitieux qui peuvent avoir une certaine perte de contact avec la réalité. Lien génétique fort probable.   

 Type B

•  Personnalités histrioniques : les individus qui possèdent ce désordre manifestent des comportements d’immaturité, d’excitabilité, d’instabilité, émotive une recherche d’excitation et de l’auto-dramatisation.. L’ajustement sexuel est pauvre et les relations interpersonnelles houleuses. Centrés sur eux-mêmes ils ont un besoin important d'être approuvées par les autres. Comportements de séduction. Ils considèrent les autres comme manquant de sincérité. Lorsque leurs efforts ne sont pas récompensés ou n’entraînent pas les objectifs espérés, ils se mettent rapidement en colère.

•  Personnalités narcissiques : les individus qui possèdent ce désordre ont tendance à exagérer leur importance et sont fort préoccupés par le besoin d’avoir de l’attention. Ils possèdent un Moi grandiose  et attente des traitements de faveur de la part des autres.  Leur estime de soi est très fragile et se manifeste par ce besoin d’être sans cesse reconnus. Ils ne se préoccupent peu des droits et des émotions des autres à moins de servir leurs propres intérêts. Paradoxalement. ils n’acceptent pas que les autres puissent devenir dépendants d’eux. Incapable d’empathie. Ne se présentent pas en thérapie puisqu’ils entretiennent leur illusion de perfection. 

•  Personnalités antisociales (psychopathes): les individus qui possèdent ce désordre violent continuellement les droits des autres par des comportements agressifs et antisociaux et ce sans remords. Souvent intelligent, ils élaborent des scénarios pour profiter et abuser des autres. Les imposteurs se retrouvent dans cette catégorie. Spontanés et charmeurs, ils sont très manipulateurs.

 Caractéristiques communes : 

§  Développement inadéquat de la conscience et absence de remords

§  Irresponsabilité et comportements impulsifs accompagné d’une très faible capacité de tolérer la frustration. Plaisir immédiat. La difficulté de supporter la routine implique des changements fréquents de boulot.

§  Rejet de l’autorité et inhabilité de profiter des expériences passées

§  Inhabilité de conserver de bonnes relations interpersonnelles : même s’ils peuvent établir des liens, ils sont irresponsables, cyniques et ne peuvent établir de liens amoureux. La violence envers les membres de la famille est fréquente. Dans leurs relations sexuelles ils exploitent et manipulent l’autre,.

Causes de la personnalité antisociale :

o   Manque de capacité au niveau de l’expression des émotions. Ils semblent que ces     individus soient peu affectés par l’anxiété. Peu d’effet du conditionnement. Peu de réponse de peur. Vaillant (1975) attribue ces déficiences à de mauvais apprentissages. Ces individus auraient appris très tôt à éviter les punitions avec des promesses de bons comportements dans le futur. Pour Vaillant, ils peuvent ressentir de l’anxiété mais ils ont appris à cacher leurs émotions.

o   Recherche de stimulation : selon Hare (1968), ils possèderaient une certaine immunité face aux stimulations ce qui aurait pour effet de les entraîner dans une recherche insatiable de situations provoquant un « thrill » élevé 

o   Déficits du fonctionnement cognitif : selon Gorenstein (1982), il y aurait un manque d’attention au niveau des détails, reflétant un problème au niveau du lobe frontal. Cette déficience pourrait cependant s’expliquer par la consommation abusive de narcoleptiques.

o   Influences génétiques : MacMillan (1984) a élaboré une théorie sociobiologique pour expliquer la personnalité antisociale. Il s’agirait de pouvoir transmettre ces gènes au plus de femelles possibles tout en utilisant la tricherie pour y parvenir.

 §  Facteurs familiaux :

o   Perte en bas âge des parents et privation émotionnelle : ce n’est pas la perte e parent en soi qui est déterminante mais l’état de la famille au moment de cette perte.

o   Inconsistance et rejet 

o   Modèles parentaux fautifs : mère souvent trop indulgente et un père qui réussit,  qui est très critique et distant. Maintenir l’illusion de la belle famille ; importance de l’image et de l’apparence. Double message du père.

 Type C

•   Personnalité évitante: mode général d'inhibition sociale, de sentiment de ne pas être à la hauteur et d'hypersensibilité au jugement négatif d'autrui qui apparaît   au début de l'âge adulte

•   Personnalité dépendante: besoin général et excessif d'être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et "collant" et à une peur de la séparation qui apparaît au début de l'âge adulte.

•  Personnalité obsessionelle-compulsive: mode général de préoccupation pour l'ordre, le perfectionnement et le contrôle mental aux dépens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité qui apparaît au début de l'âge adulte

§  Facteurs sociaux culturels : personnalité davantage présente dans les classes économiques défavorisées. Agressivité envers la société dite conventionnelle

 Traitements :

 §  Bandura :

o   Retrait de tout renforcement  au profit de la punition

o   La modélisation de comportements par un thérapeute qui est admiré avec utilisation de renforcements lors de l’imitation des comportements appropriés

o   Auto administration de récompenses symboliques.

 §  La thérapie par le réel (William Glasser) : le besoin d’aimer et de se sentir aimé, et le besoin de sentir que nous sommes utiles à nous-mêmes et aux autres[1

Le  phénomène borderline peut se comprendre comme se présentant à la jonction d’au moins  deux des quatre formes de déficits. Ces quatre  modes font référence à la domination du mode d’équivalence psychique, la réémergence du mode « comme si »  la pensée téléologique et l’échec généralisé de la mentalisation. Les trois premiers sont des façons précoces d’organiser la subjectivité que l’on peut observer lors d’un échec de la mentalisation. Ces modes se traduisent par par des phénomènes observables tels que la compréhension concrète des états mentaux, la pseudo-mentalisation et la non utilisation de la mentalisation Le plus observable de tous est  ce lui de la compréhension concrète des phénomènes mentaux. Un processus de pensée inflexible, accompagné  par la  conviction inappropriée d’avoir toujours raison la certitude de lire dans les pensées d’autrui (…je sais ce que tu penses…) ou de connaître les raisons d’un comportement (…je sais pourquoi tu l’as fait…) ne sont que quelques unes des marques de commerce de la réémergence de la subjectivité du mode d’équivalence psychique.  L’équivalence entre la réalité interne et la réalité externe  sous-tend ces attitudes. La première idée est toujours la bonne et ne peux être remise en question. Aucune information ne pourra changer quoi que ce soit. L’état émotif activé par le principe d’équivalence est caractérisé par une hostilité  paranoïaque.     Cette hostilité peut être une conséquence  de schémas cognitifs dominés par les abus et les mauvais traitements rendant courcircuitant toute remise en question. L’émergence de telles idées est une indication de la perte de la mentalisation. La domination de la peur et de l’hostilité qui s’est installée dans la relation rend encore plus difficile le retour à la mentalisation. Le sentiment de grandeur peut également  être présent, dans le mode d’équivalence, accompagné de son complément : l’idéalisation. Ainsi, le désir d’excellence est interprété comme de la véritable excellence. Espérer que son thérapeute soit le meilleur du monde peut le rendre ainsi. Un des facteurs responsable relié au développement des problèmes psychologiques des borderline est cette incapacité à reconnaître des limites de sa pensée.

« Faire comme si » peut impliquer une part de plaisir créatif et de joie. Cependant, lorsqu’un enfant ressent continuellement le besoin de raconter de complexes histoires triomphales sans liens avec la réalité, ce n’est pas un sentiment de plaisir qui  accompagne celui qui écoute mais plutôt un de tristesse. Le même effet se produit lorsque le DPB utilise le mode « comme si ». L’essence de ce mode est constituée par le clivage entre la réalité psychique et la réalité physique au point où le lien entre les deux n’est plus concevable. L’histoire des fantasmes sexuels d’un adolescent qui n’ont aucune mesure avec la réalité mènera à la dépression si défiée. Il en va de même pour l’organisation des pensées chez les DPB, pour qui la réalité physique et la représentation mentale sont tout à fait incompatibles. Tandis que le discours semble faire preuve de mentalisation, l’état mental décrit apparaît plus tôt étrangement désincarné, ne partageant  à peu près rien avec une pensée ou un sentiment authentique, voir une combinaison des deux.

Nous utilisons le terme de pseudo-mentalisation pour caractériser cet état mental. Le discours n’a que l’apparence de la communication et l’échange est totalement stérile. Dans les moments les plus difficiles, le patient pourra se plaindre au thérapeute de son vide intérieur et de son incapacité d’engagement. Lorsque ces états se stabilisent, la thérapie peut se poursuivre pendant de longues périodes sans améliorations notables. L’absence de sens est aussi une recherche de sens; l’individu conscient de ses états intérieurs risquera alors d’en créer en tentant de faire des liens illusoires avec la réalité  à partir de croyances mystiques, spiritiste, occultistes ou encore paranormales. Non que ces croyances ne soient dépourvues d’intérêts mais elles ne semblent pas indiquées dans le cas des DPB. En fin de compte, ces croyances ne réussissent pas à combler  manque de sens et obligent l’individu à continuellement en chercher d’autres.

Le mode de subjectivité le plus primitif qui peut apparaître dans un sévère désordre de personnalité est le mode téléologique. Ce mode implique que les changements d’états mentaux sont considérés comme réels à condition d’êtres validés par des actions concrètes qui répondent aux désirs, aux croyances et aux sentiments de la personne. Parfois le mode téléologique se manifeste par l’emploie de la compréhension concrète et de l’équivalence psychique. Cependant en d’autres cas, plus particulièrement lorsque la mentalisation est improprement employée pour contrôler le comportement d’autrui, le mode téléologique peut coexister avec de hauts niveaux de symbolisation dans la compréhension du fonctionnement mental de l’autre. Prioriser les actions physiques comme indicateur de la validité de la pensée de l’autre n’est pas un phénomène rare. Il est souvent pénible et difficile d’accepter qu’une attitude implicite ne soit ni comprise ni reconnue par un patient borderline. Ainsi, l’engagement du psychanalyste à être disponible plusieurs fois par semaines parfois fort tôt n’est pas perçu comme un engagement mais plutôt comme faisant partie d’un traitement normal. Nous ne voulons pas ici critiquer les thérapeutes dont le protocole est très flexible mais plutôt de mettre en garde ces derniers face aux demandes mal appropriées, des patients borderline qui dévient d’un protocole même flexible. Dans une perspective d’autorégulation, une décision est une expérience émotionnelle qui permet d’atteindre un état d’équilibre intérieur. Des actes de mutilations, peuvent, par exemple, dans une perspective téléologique amener des actions de la part de l’autre qui seront la preuve de son inquiétude. Ce genre de comportement peut-être perçu comme manipulateur  et être réprimandé. Cependant, ce besoin d’évidence est vital à cause de leur capacité limitée de se préoccuper de l’autre dans des circonstances où quelqu’un dont les capacités de mentaliser sont normales n’aurait pas besoin de ces évidences. Chez certains patients, ce comportement  que l’on pourrait qualifier de pseudo-manipulation peut coexister avec une mentalisation sélective qui permet d’atteindre ses objectifs sans considérer les impacts de ces comportements sur la personne manipulée (par exemple si la  personne manipulée est un enfant). L’individu, forcé d’utiliser soit un mode d’équivalence psychique,  de « comme si », ou téléologique, le fait parce qu’il a perdu la capacité de se représenter un état mental  ou qu’il se sent en danger ou encore à cause de l’intensité de l’activation d’une l’émotion. Ainsi, pour être en mesure de comprendre un comportement d’automutilation, il est  crucial d’identifier l’expérience qui à déclenché la perte de la mentalisation. Ceci ne réactivera probablement pas la mentalisation mais permettra au thérapeute  d’éviter  une erreur du même genre. Se centrer sur la relation entre le patient et le thérapeute risque d’intensifier le lien d’attachement ce qui limitera la mentalisation au point où le patient perd sa capacité à comprendre les commentaires du thérapeute.

Une interprétation du style « vous êtes fâché avec moi» est rarement  judicieuse, même si elle peut sembler juste, car le patient n’est pas dans un état mental où il pourra valider la véracité de  la communication du thérapeute. Non seulement ce genre de commentaire implique-t-il l’existence d’un état émotif que le patient tente d’ignorer mais de plus il est  révélateur d’un manque de mentalisation de la part du thérapeute. Ce comportement de non-mentalisation de la part du thérapeute peut augmenter l’état de fébrilité  du patient qui ne se sent pas compris et réduit dans sa capacité  de compréhension. Dans une telle situation, le thérapeute devrait se concentrer sur la pensée du patient selon sa propre perspective, modélisant ainsi  la mentalisation. Une intervention du type « la façon dont vous froncez les sourcils me laisse croire que vous êtes fâché et je me à quel sujet » est une façon de mentaliser beaucoup plus appropriée. Non seulement cette remarque exprime clairement le désir du thérapeute de comprendre l’état de son patient mais l’oblige de plus à comprendre le processus mental du thérapeute plutôt que de se sentir confronté avec des aspects inacceptables de lui-même, ce qui devrait permettre de diminuer son niveau de fébrilité.

L’auto destruction en lien avec les difficultés interpersonnelles

Les difficultés au niveau des relations interpersonnelles sont un aspect fondamental du désordre de personnalité borderline reliées à des caractéristiques constitutionnelles d’émotions négatives  et d’impulsivité ( Gurvis et al., 2000; Paris, 2000; Silk, 2000; Trull et al., 200) ainsi que des expériences  de mauvais traitements (e.g. trull, 2001; Zanarini  et al., 1997; Zlotnick  et al., 2001).  La désorganisation des relations  interpersonnelles est souvent mise en place par la désorganisation de tout le système d’attachement (Agrawal et al., 2004). Cependant, si nous désirons éviter de tourner en rond, nous devons éviter d’attribuer les relations chaotiques de plusieurs individus DPB  à une désorganisation de l’attachement car de telles relations servent également d’évidence pour les attachements désorganisés.

Nous utilisons le terme de pseudo-mentalisation pour caractériser cet état mental. Le discours n’a que l’apparence de la communication et l’échange est totalement stérile. Dans les moments les plus difficiles, le patient pourra se plaindre au thérapeute de son vide intérieur et de son incapacité d’engagement. Lorsque ces états se stabilisent, la thérapie peut se poursuivre pendant de longues périodes sans améliorations notables. L’absence de sens est aussi une recherche de sens; l’individu conscient de ses états intérieurs risquera alors d’en créer en tentant de faire des liens illusoires avec la réalité  à partir de croyances mystiques, spiritiste, occultistes ou encore paranormales. Non que ces croyances ne soient dépourvues d’intérêts mais elles ne semblent pas indiquées dans le cas des DPB.