APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

 

Approche cognitive et modèle de traitement de l'information

 

Lorsque l’on parle de l’approche cognitive, nous faisons référence à la façon dont nous traitons l’information. Plus précisément il s’agit du choix que nous faisons de l’information et de son interprétation. Ces deux opérations dépendent en large partie de nos schémas cognitifs c'est-à-dire de la façon dont nous sélectionnons certains aspects de l’information en fonction de nos expériences vécues. Ces expériences vont créer des manières d’interpréter l’information et ces manières peuvent parfois être erronées. Ces dernières  sont régies par nos processus cognitifs qui sont des règles logiques (en principe) de transformation de l’information afin de permettre de  nous adapter aux demandes de l’environnement. Mais il peut arriver que ces règles soient établies à partir de croyances irrationnelles ou d’illusions. Il peut nous arriver à tous à un moment de notre vie ou l’autre  de succomber à des idées irrationnelles ; cependant lorsque ces idées irrationnelles prennent la forme d’un schéma cognitif, nous risquons fort de nous retrouver dans un état de désordre psychique. Ce désordre est causé par une information qui entre en conflit avec les intentions existantes et qui empêche dune réponse adaptée. Ainsi les gens qui entretiennent l’illusion de perfection auront énormément de difficulté a mener à bien une tâche car il trouverons toujours quelque chose qui fait défaut au moment de la réaliser et pourrons dans certains cas éviter de s’impliquer dans des projets de peur de ne pouvoir atteindre la perfection.

Ces schémas cognitifs déficients peuvent avoir comme conséquence des pensées automatiques négatives, des ruminations, de l’autoverbalisation, des images mentales catastrophiques et des comportements obsessifs se traduisant souvent par un besoin d’hyper contrôle. Je n’ai pas confiance en moi, je n’ai pas confiance dans les autres et je dois sans cesse me méfier de mon environnement sinon je vais me faire avoir… Voilà le genre de schéma cognitif que peut développer une personne à qui  les expériences vécues n’ont pas permis de faire confiance à son environnement

Pour la  psychanalyse, cette confiance se développe dès l’enfance vers trois ans. C’est une période ou l’enfant acquiert  des apprentissages fort importants qui lui permettront de poser les bases de son estime de soi. Il s’agit de l’apprentissage du contrôle des sphincters, du contrôle de la marche et du contrôle du langage. Ainsi  l’enfant qui s’est senti appuyé et reconnu dans ces apprentissages, pourra par la suite développer une estime de lui-même lui permettant de prendre certains risques, de faire de nouveaux apprentissages et de nouvelles expériences qui le rendront plus efficace et mieux adapté à son environnement.

Pour l’approche cognitive, le lieu de contrôle  et la croyance en son efficacité personnelle sont deux aspects fondamentaux reliés à une bonne capacité d’adaptation et à une bonne efficacité dans la résolution de problèmes.

Par lieu de contrôle nous entendons la source  de la  responsabilité de nos succès et de nos échecs. Lorsqu’une personne possède un bon lieu de contrôle interne, elle est en mesure d’accepter la responsabilité de ses succès et de ses échecs tout en étant consciente qu’il peut toujours  exister des situations incontrôlables pouvant la mener à des échecs. À l’inverse, une personne dont le lieu de contrôle est externe aura tendance à attribuer ses succès au hasard et tous ses échecs à des évènements extérieurs incontrôlables. À long terme, une telle attitude peut mener à ce que l’on appelle l’impuissance apprise [1]. Quoique j’entreprenne, le résultat est toujours le même ; je n’ai aucun contrôle sur ce qui m’arrive…

Bien sûr, ce genre de postulat  peut rapidement mener à la dépression.

La croyance à son efficacité personnelle peut provenir de quatre sources : la première provenant des expériences relatives à la maîtrise de nouvelles habiletés. Nous rejoignons ici la notion de base de l’estime de soi de la psychanalyse. La deuxième source est l’observation de personnes compétentes ; cette observation devrait permettre à l’individu de prendre des risques tout en s’ajustant au modèle. La troisième source est la persuasion d’autrui. Nous avons tous au cours de notre vie osé certaines expériences grâce à l’encouragement des autres. L’enfance et l’adolescence sont des moments privilégiés pour cette source ! La dernière source passe par notre capacité d’évaluer notre état physiologique ; la connaissance de notre corps, de ses capacités, de ses limites. L’état d’épuisement que l’on retrouve trop souvent chez certains individus est souvent relié à l’incapacité de faire une bonne évaluation de leur état physiologique.

Plus la croyance en notre efficacité personnelle est élevée, plus nous oserons tenter de nouvelles expériences nous permettant e développer nos habiletés et notre capacité d’adaptation tout en prenant plaisir à lesire à causes des gratifications qui accompagnent toute réussite. Dan le cas contraire, nous revenons à la notion d’impuissance apprise abordée précédemment.

Les modèles cognitifs
 

Les modèles cognitifs en psychopathologie reposent sur l'hypothèse d'une perturbation du traitement de l'information (Beck, 1979; Beck & Emery, 1985). Selon le modèle cognitif, trois types de structures interviennent au cours du traitement de l'information: les schémas cognitifs, les processus cognitifs et les événements cognitifs. Ces structures sont responsables de la sélection et du traitement des stimuli environnementaux et interagissent avec les émotions et le comportement.

-Les schémas cognitifs ou postulats silencieux, situés dans la mémoire à long terme, filtrent l'information en sélectionnant certains aspects de l'expérience vécue. Ce sont des règles inflexibles, des «postulats silencieux». Ces postulats sont souvent des contrats personnels qui se présentent en termes absolus, inflexibles, obligatoires, tyranniques, presque persécutifs.

Le passage des schémas cognitifs (organisation de l’information structures profondes) vers les événements cognitifs (expression de l’information structures superficielles) se fait par l'intermédiaire des processus cognitifs.

-Les processus cognitifs sont des règles logiques de transformation de l'information. Beck (1963) a rassemblé les multiples distorsions cognitives relevées par Ellis en quelques thèmes généraux:

• l'inférence arbitraire consiste à tirer des conclusions sans preuve, sans tenir compte des faits;
   

• l'abstraction sélective consiste à se centrer sur un détail et perdre de vue l'ensemble;

• la surgénéralisation est l'extraction d'une règle à partir d'un événement puis son application à des événements qui ne sont pas semblables;

• l'amplification consiste à exagérer les implications d'une situation ou d'un comportement.

• la maximalisation et la minimalisation consistent à attribuer une plus grande valeur aux échecs ou aux événements négatifs et à dévaloriser les réussites et les situations heureuses;

• la personnalisation consiste à surestimer les relations entre les événements défavorables et l'individu.

 

A ces distorsions cognitives, Lazarus (1971) a ajouté:

·        les raisonnements dichotomiques: bon-mauvais, vrai-faux;

·        les raisonnements par sursocialisation qui rendent le sujet incapable de

réaliser l'arbitraire de certaines règles culturelles.

-Les événements cognitifs traduisent cliniquement les schémas et s'expriment sous la forme de pensées automatiques, de monologues intérieurs, d'autoverbalisations ou d'images mentales.

Au cours d'une thérapie cognitive, le sujet apprendra à identifier, discuter, assouplir et modifier les pensées automatiques, les processus cognitifs et les postulats silencieux.

Les thérapies cognitivo-comportementales reposent sur le postulat selon lequel le changement des croyances et des pensées peut modifier les émotions et les comportements inadaptés dont souffrait le sujet.

 

Névrose phobique

 

Les modèles cognitifs du traitement de l'information mettent davantage l'accent sur le rôle des pensées et des croyances irrationnelles. La conception cognitive des troubles phobiques repose sur l'hypothèse d'une perturbation du traitement de l'information. Selon les modèles cognitifs, les pensées, les croyances, les auto-instructions sont responsables d'émotions angoissantes déclenchant la peur.

Les théories cognitives ont étudié les «schémas cognitifs de danger» stockés dans la mémoire à long terme par les sujets phobiques. Ceux-ci semblent sélectionner l'information en retenant du monde extérieur uniquement ce qui a trait au danger. Selon Beck et Emery (1985), les sujets anxieux «tunnelisent» leur perception de l'environnement et de leurs sensations physiques en fonction de processus cognitifs erronés. Ces dysfonctionnements de la pensée logique consistent en erreurs cognitives ou distorsions cognitives qui sont principalement l'inférence arbitraire, la généralisation, l'exagération des dangers et la minimalisation des situations sécurisantes; la personnalisation de tout ce qui peut avoir trait à la vulnérabilité individuelle.

 

Au niveau thérapeutique, les techniques cognitives de restructuration cognitive visent à identifier et modifier les «croyances» irrationnelles, les distorsions cognitives, les schémas cognitifs de danger. Les thérapeutes recourent souvent aux techniques comportementales d'exposition qui s'avèrent très efficaces dans le traitement des phobies simples, des phobies sociales et de l'agoraphobie. En effet, plusieurs études (Cottraux, 1990) montrent que la thérapie cognitive seule, sans exposition aux situations anxiogènes est moins efficace que la thérapie comporte- mentale par exposition dans les phobies simples.

  

 

Névroses obsessives

 

Selon l'approche comportementale classique, les rituels obsessionnels résultent d'un trouble de l'habituation et motivent le recours aux techniques d'exposition et à la technique de désensibilisation systématique de Wolpe. L'exposition aux situations génératrices d'obsessions et de rituels améliore 50 à 78 % des patients traités selon les études. Toutefois, le modèle comportemental est apparu incapable de rendre compte de la complexité des phénomènes obsessionnels et s'est enrichi de l'approche cognitive.

Selon l'approche cognitive, le sujet obsessionnel présente une perturbation spécifique du traitement de l'information. Les interprétations cognitives des obsessions et des compulsions mettent l'accent sur les postulats et les croyances développées par le sujet. Les thérapeutes d'orientation cognitive distinguent quatre niveaux différents dans l'analyse des obsessions compulsions:

-Le sujet souffrant d'obsessions ou de compulsions a des pensées intrusives déplaisantes, non souhaitées, répétitives qui sont des phénomènes normaux vécus par chacun d'entre nous mais qui, chez le sujet obsessionnel, sont l'objet d'une interprétation particulière. Ces intrusions sont interprétées comme une indication de responsabilité: le sujet est convaincu qu'il a la responsabilité d'un tort causé à autrui.

-La pensée intrusive obsédante active des schémas de danger(schéma cognitif) présents dans la mémoire à long terme. Ces schémas attribuent un sens de danger et d'alerte à la pensée obsédante normale ou banale. Ces schémas accréditent la pensée obsédante banale au lieu de la rejeter comme chez les sujets normaux. Il en résulte une pénibilité émotionnelle, une dysphorie anxieuse, une souffrance que le rituel tente d'atténuer. Ce rituel confirme que l'obsession représente un danger réel contre lequel il faut lutter. Un terrible cercle vicieux débute.

Le modèle cognitif de Salkovskis (1985) du Trouble Obsessionnel Compulsif postule que la responsabilité serait le schéma qui déclencherait l'obsession pathologique. La responsabilité se différencie de la culpabilité du sujet dépressif qui surestime sa responsabilité dans les éléments négatifs du passé. La responsabilité est définie comme «la croyance qu'on a le pouvoir-clé de produire ou d'empêcher subjectivement des conséquences négatives cruciales, ces conséquences pouvant se manifester dans le monde réel, ou se situer à un niveau moral» (Salkovskis, 1999). Le schéma de responsabilité énonce des injonctions comme celles-ci: «on doit toujours être vigilant par rapport aux dangers que l'on peut soi-même provoquer, sinon, on est responsable. Tout danger doit être contrôlé. »

 

Les interprétations des intrusions en termes de responsabilité entraînent: une augmentation de l'anxiété et de l'état dépressif;

• une focalisation de l'attention accrue sur les intrusions;
• des tentatives actives contre-productives visant à réduire les intrusions ou à alléger la responsabilité d'où les réponses de neutralisation comportementale ou cognitive que représentent les compulsions;
• la recherche de réassurance afin de partager la responsabilité,
• des tentatives individuelles incessantes pour se débarrasser de ces pensées.

 

-Les schémas cognitifs de culpabilité et de responsabilité automatiques fonctionnant de manière non consciente aboutissent à une interprétation négative de toutes les pensées intrusives. Le sujet développe différents systèmes de neutralisation tels que des actes mentaux (compter, réciter) ou des actes moteurs destinés à annuler la culpabilité (lavage, nettoyage) ou destinés à transférer la responsabilité sur d'autres (demande de réassurance). Une pensée automatique acceptable par le sujet tente de neutraliser l'angoisse déclenchée par la pensée intrusive. La lutte entre la pensée intrusive inacceptable et la pensée automatique neutralisante constitue l'obsession.

-Le rituel est un comportement qui vise à neutraliser l'angoisse et le sentiment de culpabilité. Paradoxalement, c'est la solution obsessionnelle qui devient le problème. Les réponses de neutralisation ne réussissent pas à réduire l'anxiété mais augmentent les préoccupations entraînant le sujet dans une spirale de pensées intrusives et de réactions ritualisées inadaptées.

Selon l'approche cognitive, les personnes seraient prédisposées à effectuer des évaluations particulières sous forme de croyances ou de postulats appris dès l'enfance ou formés à la suite d'événements inhabituels ou extrêmes. Les postulats cognitifs caractéristiques chez les sujets obsessionnels énoncent par exemple les croyances suivantes:

-penser à une action c'est la réaliser (fusion de la pensée et de l'action);

-les pensées peuvent influencer le monde extérieur (omnipotence des pensées).

 Certains postulats sont associés à certains symptômes obsessionnels ou compulsionnels spécifiques:

-un sens aigu de la responsabilité est souvent associé aux symptômes de lavage et de vérification;

-un sens excessif de l'influence personnelle est souvent associé à la pensée superstitieuse.

 

La notion d'inflation de la responsabilité comme élément causal du Trouble obsessionnel compulsif n'est pas partagée par la communauté thérapeutique cognitivo-comportementale. Sauteraud (1998) considère que la responsabilité qui concerne les dangers (scandale, contamination, erreur et catastrophe) que le sujet pourrait provoquer ou prévenir concerne plus la description clinique que l'étiologie du trouble.

Cottraux (1995) a proposé un nouveau modèle cognitif des obsessions compulsions qui repose sur les notions d'impulsivité perçue et de compulsivité compensatoire. Un traitement erroné de l'information entraîne le sujet à apprécier négativement ses capacités à résister à des pensées ou à des impulsions antisociales banales. Le sujet lutte contre ses intrusions mentales par des neutralisations mentales ou motrices. La compulsion résulte du doute, de l'incertitude sur l'autocontrôle et la peur de mettre en actes la pensée impulsive. Les patients obsessionnels doutent de leur capacité à se maîtriser et à résister au passage à l'acte antisocial (impulsivité) ce qui déclenche 1 'hypercontrôle (compulsivité). Ils corrigent leur impulsivité par une compulsivité altruiste (pensée et actes de neutralisation). Selon Cottraux, le rétablissement de l'autocontrôle perçu est l'un des effets des traitements cognitivo-comportementaux. Cette nouvelle élaboration du Trouble obsessionnel compulsif montre le cheminement dynamique dans lequel se positionnent les thérapeutes d'orientation cognitivo-comportementale et confirme la complexité de la pathologie obsessionnelle.

La thérapie cognitive vise à:

-apprendre aux sujets à observer leurs propres cognitions, émotions et solutions. Les sujets sont incités à utiliser des fiches d'auto enregistrement des pensées, des émotions et des situations;

-aider le sujet à mettre en question ses systèmes irrationnels de pensée. Des techniques de questionnement et de recherche de pensées alternatives, divergentes sont apprises aux sujets;

-proposer au sujet des tâches d'exposition et de prévention de la réponse ritualisée.

De nombreuses études concluent que la thérapie cognitivo-comportementale associée à un traitement médicamenteux se révèle le traitement le plus bénéfique (Jenike, 1993). L'exposition et les techniques de prévention de la réponse ritualisée donnent des résultats satisfaisants chez 50 à 80 % des patients (Cottraux, 1989; Fals, Lucente et Shafer, 1993) et le traitement se montre efficace à long terme (3 à 6 ans selon Cottraux, 1989).

 

 Les psychoses
 

L'approche comportementale des troubles délirants est très largement développée dans le monde anglo-saxon depuis longtemps et commence à être connue en  France. Elle propose des programmes d'entraînement aux Habilités sociales. Ces programmes permettent aux psychotiques chroniques de mieux connaître leur maladie, d'apprendre y faire face, de moins s'exposer aux risques de rechutes, de participer activement à leur prévention et à leur traitement. Cet apprentissage se réalise par des programmes de soins appelés «Éducation au traitement neuroleptique» et «Contrôle des symptômes ».

L'approche cognitive met davantage l'accent sur la restructuration cognitive. Elle tente de redonner une signification personnelle aux idées délirantes, aux hallucinations et aux autres symptômes négatifs, en les mettant en relation avec l'histoire du sujet, avec les perturbations de son développement psychologique et diverses anomalies neuropsychologiques. Elles cherchent à identifier puis modifier le système de croyances de l'individu et à l'ouvrir à une conception différente de lui-même, des autres et du monde. Elles visent à diminuer la souffrance psychologique liée aux symptômes psychotiques persistants et diminuer l'interférence de ces symptômes avec certaines activités quotidiennes vitales. Enfin, elles aident le sujet à prendre conscience des différences entre ses pensées, ses croyances, et la réalité objective.

 

Approche cognitive de la schizophrénie

Plusieurs modèles de la schizophrénie mettent l'accent sur l'importance des variables cognitives mais, seuls les modèles de Frith et de la vulnérabilité sont présentés ici.

Le modèle de Frith: les troubles de la représentation de l'action

C. Frith a proposé une théorie générale de la schizophrénie, fondée sur les théories neuropsychologiques cognitives de l'action qui postulent deux sources majeures à l'action:

-les actions réalisées directement en réponse à des stimulations environnementales;

-les actions volontaires «autogénérées» nécessitant une intention d'agir. Un centre de contrôle, le «moniteur central » est informé de notre intention d'agir et contrôle le bon déroulement de notre action.

Les sujets schizophrènes présentent une incapacité à produire des actions «auto- générées» et un déficit de monitoring central de l'action et de l'intention. Frith a testé cette hypothèse dans une tâche de correction d'erreur: la tâche du tireur. Dans cette situation, le sujet schizophrène qui n'a pas de représentation interne de son action ne peut corriger son erreur s'il n'a pas de contrôle externe ou «feddback visuel» de son action.

Frith distingue différentes perturbations cognitives dans la schizophrénie:

a) l'incapacité à générer des actions intentionnelles. Cette perturbation peut entraîner

-un appauvrissement de la production des actions, du discours et de la pensée;

-les persévérations et les stéréotypies;

-des actions inappropriées;

 b) l'incapacité à monitorer les actions intentionnelles.

Frith appelle ce type d'anomalie déficit du self-monitoring parce que les sujets ont un déficit du monitoring de leurs propres intentions d'actions. L'attribution par le sujet de ses propres actions à des agents externes conduit au délire d'influence, aux idées délirantes de contrôle étranger, à certaines hallucinations auditives et aux intrusions de pensée;

c) l'incapacité à monitorer les croyances et les intentions d'autrui conduisent aux idées délirantes de référence, à certains troubles de la communication et aux hallucinations en troisième personne.

Selon Frith, ces trois mécanismes constituent des cas particuliers d'un mécanisme plus général: la métareprésentation qui est l'aptitude à former des

 

Approche comportementale et cognitive de la dépression

 

Les modèles comportementaux de la dépression analysent les mécanismes dépressifs dans une perspective béhavioriste qui conçoit la dépression comme un comportement inadapté résultant d'un apprentissage et pouvant donc être modifié comme tout autre comportement.

 

-Le modèle de Lewinhson (1969, 1971, 1974, 1980) repose sur les paradigmes du conditionnement opérant et de l'apprentissage social et met l'accent sur la diminution des renforcements positifs dans le développement et le maintien de la dépression. La diminution des renforcements positifs dépend de facteurs externes (l'environnement est objectivement appauvri: perte d'objet, situations de séparation) et de facteurs internes (le répertoire comportemental du sujet est restreint ce qui ne lui permet plus d'accéder à des renforcements potentiels: incompétence sociale). Lewinhson fait 1 'hypothèse que l'humeur est corrélée au nombre d'activités plaisantes dans lesquelles le sujet s'engage et que la quantité de plaisir ressentie est liée au taux de renforcements reçus. Lewinhson a construit une Échelle des Événements Plaisants ou Pleasant Events Schedule (Lewinhson Mc Phyllamy, 1971) et a développé une thérapie visant une restauration des renforcements positifs en augmentant le niveau, la qualité et l'étendue des activités et des rencontres du sujet.

 

-Le modèle de Seligman de l'impuissance apprise.

Les travaux de Seligman (1975) ont montré que l'organisme apprend les contingences existant entre des réponses instrumentales et les conséquences de ces réponses. Quand le renforcement est identique en présence ou en l'absence de réponses, l'organisme réalisant que réponse et renforcements sont indépendants conclut qu'il n'y a pas de contrôle sur les conséquences. D'où la passivité (déficit motivationnel), le pessimisme (trouble cognitif), l'atteinte thymique (changement émotionnel). La passivité est le signe principal de l'impuissance à l'action. Seligman a montré qu'il est possible de développer chez le chien un comportement proche de celui du sujet déprimé. Un chien apprend la passivité s'il est mis dans l'incapacité d'éviter l'apparition d'une stimulation désagréable et perd la capacité d'apprendre et se résigne s'il est dans l'impossibilité répétée de contrôler les situations défavorables.

 

En 1978, Seligman refonnule sa théorie en intégrant la théorie de l'attribution. (Abramson, 1978). Dans une situation donnée, le sujet attribue l'évolution soit à une cause externe soit à une cause interne. L'impuissance apprise enrichie des études sur l'attribution devient une conception plus cognitiviste que comportementale.

Hiroto (1974) a expérimentalement inculqué à des étudiants l'impuissance à l'action.

-Dans un premier temps, les étudiants volontaires sont répartis en 3 groupes:

·        dans un premier groupe, les sujets peuvent stopper un bruit en appuyant sur un bouton: le bruit est contrôlable;

·        dans un second groupe, le bruit s'arrête indépendamment de la réponse des sujets: le bruit est incontrôlable;

·        dans un troisième groupe, les sujets ne reçoivent aucun bruit.

 

-Dans un second temps, tous les sujets entendent un bruit qui s'arrête sous leur contrôle. Les sujets du groupe ayant reçu le bruit incontrôlable écoutent passivement le bruit dans la seconde expérience sans essayer de l'arrêter.

 

Hiroto distingue les «sujets dépendants» qui attribuent les renforcements à la chance et les «sujets indépendants» qui pensent que leurs actions contrôlent les renforcements.

 

-Rehm (1977) développe une théorie de l'autocontrôle dans la dépression et considère que les capacités d'autocontrôle chez les sujets déprimés sont perturbées. Chez les sujets déprimés, l'auto

évaluation de soi-même est privilégiée et les auto-évaluations sont négatives; l'auto-observation prend en compte les résultats immédiats et non les résultats à long terme; l'autopunition est élevée et l' auto-renforcement est faible (les renforcements sont diminués du fait de la disparition des activités agréables). L'agent causal de la dépression serait un déficit cognitif au niveau des attentes de résultats et au niveau d'une baisse d'estime de soi. Rehrn construit un programme thérapeutique destiné à favoriser l'auto-observation, l'auto-évaluation et les auto-renforcements positifs.

-Dans les années 1960, Ellis développe la «Thérapie Rationnelle Émotive» et Beck introduit le paradigme du traitement de l'information et propose la thérapie cognitive de la dépression. La dépression est conçue comme un désordre de la pensée et résultant d'une perturbation des processus cognitifs. La perturbation émotionnelle résulte de la distorsion de la pensée et les symptômes dépressifs de l'activation de schémas cognitifs psychologiques internes. Dans cette approche cognitive, l'accent est mis sur le contenu idéationnel. L'approche cognitive du trouble dépressif opère à 3 niveaux: les schémas dépressogènes, les erreurs logiques de pensée et les pensées négatives automatiques.

 

-Les pensées négatives automatiques: les cognitions s'organisent en monologues intérieurs dont les thèmes sont défaitistes chez le déprimé. Ces contenus de pensée expriment une tonalité négative dans trois dimensions: soi-même, le monde environnant et le futur: c'est la triade cognitive négative.

-Les erreurs logiques de pensée: le sujet déprimé traite de manière déformée les informations provenant de l'extérieur. Beck distingue six types d'erreurs de raisonnement. Beck considère que les altérations des processus cognitifs sont communes à toute la psychopathologie et que les altérations des contenus de pensée sont caractéristiques de chaque forme sémiologique. Ainsi, chez le déprimé, le processus de personnalisation et celui de la surgénéralisation seraient les plus marqués.

-Les schémas dépressogènes: les schémas sont «des règles générales, inflexibles et tacites; des croyances ou des postulats silencieux ». Le schéma du déprimé s'est construit au décours des expériences dans l'enfance par apprentissage expérientiel. Il reste latent pendant de longues années et se trouve activé par des situations spécifiques de perte d'objet, ou par des situations ambiguës. Les schémas mis en évidence chez les patients déprimés sont des injonctions comme celles-ci:

«pour être heureux, je dois réussir tout ce que je fais,

«je ne dois jamais décevoir quelqu'un,

«je dois être apprécié et être aimé de tous ».

 

De tels schémas tyranniques constituent une vulnérabilité psychologique à la dépression.

 

-Beck et Weissman (1978) proposent l'Échelle des Attitudes Dysfonctionnelles (Dysfunctional Attitude Scale in Cottraux, 1985) qui regroupe sept classes de schémas dépressogènes: l'approbation -l'amour -la réussite- le perfectionnisme -l'exigence -l'omnipotence -l'autonomie.

 

-Young (1990) a regroupé les schémas en 4 classes:

·        autonomie-dépendance: une personne ne peut fonctionner seule;

·        ne pas pouvoir donner l'affection ou l'attention adéquate;

·        sentiment de déficience: le sujet pense ne pas pouvoir être aimé des autres;

·        exigences vis-à-vis de ses propres comportements ce qui entraîne l'insatisfaction et le sentiment de ne pas être parfait.

 

Le thérapeute d'orientation cognitive aborde les trois niveaux psychologiques: les cognitions, les processus cognitifs et les schémas à l'aide de techniques comportementales et cognitives adaptées au sujet.

 

-Les trois niveaux psychologiques peuvent être évalués par des questionnaires ou des échelles qui sont proposées à plusieurs reprises. Les résultats sont donnés et discutés en cours de séance.

-En 1987, Beck intègre les cognitions dans une liste: Cognitive Check List ou Liste des cognitions. Les cognitions liées à des affects dépressifs sont différenciées des cognitions liées à des états anxieux

-Le Questionnaire des Pensées Automatiques (ATQ, Hollon & Kendall, j 1980; Bouvard et coll., 1992) permet d'évaluer les pensées automatiques.

-Le Questionnaire des erreurs cognitives ou Cognitive Error Questionnary j (Lefebvre, 1980) évalue quatre de ses erreurs cognitives: la surgénéralisation, la personnalisation, la maximalisation, l'abstraction sélective.

 

La thérapie cognitive repose sur un style thérapeutique collaboratif, sur une démarche socratique qui opère par questionnement. Le but de la thérapie est d'identifier les schémas cognitifs qui entraînent par leur inflexibilité une vulnérabilité dépressogène. La mise à distance du schéma avec le réaménagement psychologique opéré nécessite une année environ. Aujourd'hui, les indications des thérapies cognitives se sont élargies: elles concernent les dépressions résistantes et s'appliquent  aussi aux troubles dysthymiques et aux États dépressifs majeurs. La dépression de  la personne âgée semble une très bonne indication de la thérapie cognitive (Cappeliez, 1986). L'intensité de l'état dépressif motive une prise en charge mixte qui associe un traitement antidépresseur et une thérapie cognitive.

La thérapie cognitive de la dépression diminue le taux de rechutes dépressives, s'applique à des dépressions résistantes et potentialise l'effet des antidépresseurs.

 

Nouveaux modèles cognitifs et nouvelle thérapie cognitive

 

Guidano et Liotti (1980) ont développé la thérapie cognitive développementale. Le travail psychologique porte sur les souvenirs d'enfance, sources du schéma émotionnel. Le discours intérieur du patient dépressif est mis en relation avec son passé par l'intermédiaire de schémas émotionnels. La thérapie permet de mettre en évidence les étapes qui ont façonné l'organisation cognitive du sujet et d'explorer comment l'organisation d'un schéma détermine l'appréhension des événements. La thérapie se prolonge sur deux ans.

 

Safran et Segal (1990) défendent le postulat selon lequel le schéma pathogène est un schéma émotionnel construit précocement dans l'enfance. Ils proposent un élargissement du modèle de Beck et introduisent l'utilisation plus large de médiateurs émotionnels véhiculés par le langage verbal et non verbal dans la relation thérapeutique.